Шкала эшворта

Приложения



Опросник Мак Джилла

Модифицированная шкала Ашворта

Мышечный тонус при проведении пассивного движения

Нет повышения мышечного тонуса

Лёгкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся резкой схваткой с последующим расслаблением или минимальным сопротивлением в конце движения при сгибании или разгибании поражённой конечности.

Оглавление:

Лёгкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся резкой схваткой с последующим минимальным сопротивлением на оставшемся (но не более половины) протяжении движения (пассивного).

Более выраженное повышение мышечного тонуса на протяжении всего движения, но конечность легко . двигается.



Значительное повышение мышечного тонуса, пассивное движение совершается с трудом.

Поражённые конечности ригидны в положении — сгибания или разгибания. Движения невозможны.

Рис. 3А Основной этап ризомиелотомии ВЗЗК. Клиновидная резекция корешочков. 1- края ТМО. 2- борозда после рассечения спинного мозга.

Рис. 3В Ризомиелотомия. Деструкция ВЗЗК ультразвуковым деструктором (1). 2 — задняя срединная борозда, 3 — зона деструкции в проекции заднелатеральной борозды.

Рис. 4.А Задняя парциальная ризидиотомия. Этап непосредственно ризидиотомии. Изогнутым пуговчатым зондом корешки отведены, пересечены после предварительной коагуляции. Слева — краниальное направление. 1-края ТМО, 2 — невскрытая паутинная оболочка, 3-кзадний корешок спинного мозга, 4- корешочки заднего корешка.



Рис.4.В Задняя парциальная ризидиотомия. Коагуляция корешочка заднего корешка. 1- задний корешок, 2 — корешочки заднего корешка, 3-изогнутый пуговчатый зонд, 4 — коагуляционный пинцет.

Рис. 4С Задняя парциальная ризидиотомия. Пересечение корешочка заднего корешка спинного мозга. 1 — края ТМО, 2-проксимальные концы пересеченных корешочков, 3 — пересекаемый корешочек заднего корешка.

Стимулятор Нейроэлект-001 для хронической стимуляции спинного мозга. Блок питания, накожная антенна в виде проского кольца, имплантируемый приёмник, электроды с креплениями и герметизирующими колпачками.

Источник: http://paralife.narod.ru/reabilitaciya/chernyx/prilozheniya.htm

Диагностика спастичности

Ксеомин — инновационное средство лечения дистоний и спастичности



Диагностика спастичности

Спастичность оценивается по трем основным направлениям:

  • — клиническая экспертиза двигательной функции;
  • — оценка способности пациента управлять своими мышцами;
  • — оценка тяжести функциональных проблем (купание, отправление естественных надобностей, прием пищи, сон, одевание, сидение, перемещение).

Клиническая экспертиза

В основе клинической экспертизы спастичности лежит стандартная оценка нервной системы. В ходе экспертизы оцениваются сила и рефлексы. Врач просит пациента расслабиться и начинает перемещать сустав в полном диапазоне его движения с различной скоростью. Спастичные мышцы могут иметь «спастический зажим» и/или демонстрировать симптом «зажатого в руке ножа». Ценную информацию дает наблюдение за выполнением пациентом таких действий, как ходьба, питье из открытой чашки, а также перемещение из одного положения в другое.

Клиническая экспертиза также включает в себя оценку глубоких сухожильных рефлексов. Наиболее распространенным методом проверки этих рефлексов является постукивание. Суть метода заключается в том, что пациенту, сидящему на диагностическом столе со свободно свисающими ногами, врач легко постукивает специальным молотком ниже колена (проверяя коленный рефлекс) сначала на одной ноге, затем на другой. Реакция на обеих ногах должна быть одинаковой. Подобные методы могут использоваться для проверки рефлексов ахиллова сухожилия (позади лодыжки), также можно проверить рефлексы в мышцах рук — двуглавой, трехглавой и плечелучевой.

Поскольку большинство суставов пересекаются двумя или более мышцами, для идентификации мышц, пораженных спастичностью, требуется изолировать их друг от друга. Эта идентификация может выполняться посредством клинической оценки, то есть через наблюдение за движениями и пальпацию мышц, или же с помощью лабораторных способов оценки, таких как биомеханические методы (например, маятниковый тест) или электрофизиологические тесты (электромиография, измерение рефлекса Гоффмана), сочетаемые с анализом походки. Результаты таких тестов помогают врачу сформировать мнение о том, какие мышцы или действия могут работать против намеренного движения. Когда у врача появится версия о том, какие мышцы являются причиной проблем, он может принять решение ввести местное анестезирующее средство в эти мышцы, с тем, чтобы блокировать их эффект и посмотреть не улучшится ли спастичность. В некоторых случаях блокада может выявить исходную слабость и тот факт, что спастичная мышца поддерживала слабую мышцу, а лечебное воздействие ухудшило бы ситуацию вместо того, чтобы ее улучшить.

Оценочные шкалы

Для измерения спастичности и эффекта ее лечения также могут использоваться оценочные шкалы. Широкое распространение получила шкала Эшворта (Ashworth Scale) и ее модификации, используемые для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям по пятибалльной оценке (от 0 до 4). Для того чтобы использовать данные шкалы, врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне их движения и оценивает мышечный тонус, получая субъективные измерения.



Числовые данные получают в ходе сгибания локтя, запястья, пальцев, в т. ч. большого, именно в таком порядке. Пациент должен находиться в положении сидя.

Данные заносятся в протокол:

Тонус не повышен — 0,

Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении — 1,

Умеренное повышение тонуса по всему объему движения, однако конечность сгибается или разгибается достаточно легко — 2,



Значительное повышение мышечного тонуса — пассивные движения затруднены — 3,

Невозможность полностью согнуть или разогнуть паретичную часть конечности — 4.

Контроль функциональных проблем

Спастичность всегда накладывает отпечаток на повседневную жизнь пациента. Для оценки функциональных проблем, возникающих в быту, созданы: Шкала оценки нетрудоспособности (DAS), индекс Бартеля, Шкала функциональной независимости (FIM), Шкала нагрузки на лицо, осуществляющее уход, и ряд других шкал.

Например, при использовании шкалы оценки нетрудоспособности (DAS) врач опрашивает пациента, определяя степень выраженности проблем, возникающих в быту (гигиена, одевание…), а также учитывая силу боли по шкале от 0 до 3 баллов.

Шкала нагрузки на лицо, осуществляющее уход, была разработана для оценки влияния антиспастических лекарственный препаратов (таких как ботулинический токсин) на объем работы, которую должен выполнять опекун при уходе за больным.

Источник: http://www.merz.ru/catalog/nevrologiya/spastichnost/diagnostica

Модифицированная шкала Ashworth (1964 г.) для клинической оценки мышечного тонуса. (уровень D2-)

Модифицированная шкала Ashworth (1964 г.) для клинической оценки мышечного тонуса. (уровень D2-)

Нет увеличения мышечного тонуса

Незначительное увеличения мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть(и) совершает движение в сгибателях или разгибателях

Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены



Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ

Оценка состояния по шкале Рэнкин (mRS)

Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания; пациент способен выполнять свои обычные повседневные обязанности

Легкое нарушение функций жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять ряд своих прежних обязанностей, но может еще справляться со своими делами без посторонней помощи

Нарушение жизнедеятельности умеренное по своей выраженности. Нуждается в некоторой помощи со стороны, но передвигается пешком (прогуливается) без посторонней помощи

Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. Невозможность передвигаться самостоятельно (без помощи другого человека). Пациент не способен справляться со своими естественными потребностями без посторонней помощи



Грубое нарушение процессов жизнедеятельности. Пациент прикован к постели. Имеется недержание кала и мочи. Нуждается в постоянном внимании, помощи и уходе

Шкала исходов Glasgow (GOS) для этапа интенсивной терапии

Смерть в первые 24 часа

Смерть более, чем через 24 часа

Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения

Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении



Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе.

Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении.

Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве.

Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи

Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе



Источник: http://psihdocs.ru/reabilitaciya-na-na-etape-prebivaniya-v-reanimacionnom-otdelen.html?page=7

Методика исследования двигательной функции на уровне повреждения — Тонусометрия

Тонусометрия

Оценка пластичности, эластичности и способности мышцы к расслаблению может быть проведена методом тонусометрии. В этих целях используют склерометрический указатель Шульте, склерометр Ефимова, пружинный тонусометр, позволяющие определить степень упругости мышцы по напряжению при ее сокращении. Миотонусометрия проводится в покое и при произвольном движении. В последнем случае исследуют также тонус мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в данном движении. Могут быть использованы тонусо-метры конструкции Уфлянда, Сермаи, а также электротонусометр конструкции И.И. Геллера. Они помогают установить мышечную ригидность, ее степень и разновидности (спастическая или пластическая), мышечную гипо- и атонию, мышечную дистонию. Наиболее часто в клинике используется для оценки тонуса модифицированная шкала Ашворт [27].

Модифицированная шкала спастичности Ашворт

(Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith)

Нет повышения мышечного тонуса



Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности

Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения

Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены

Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)



Источник: http://reabilitaciya.org/stacionar/205-metodika-issledovaniya-dvigatelnoj-funkcii-na-urovne-povrezhdeniya.html?start=5

Спастичность скелетных мышц: алгоритм диагностики и терапии

Спастичность мышц — это симптом, тесно связанный с таким заболеванием, как рассеянный склероз. Пациенты, описывая ощущения, нередко понимают под «спазмом» волну внезапно возникшей боли. При этом врач данный симптом трактует состояние, как непроизвольное резкое сокращение мышц.

Типы спастичности

Флексорная спастичность проявляется повышенным тонусом в мышцах-сгибателях, когда конечности в суставах сгибаются и приводятся в положение вверх к телу пациента.

Экстензорная спастичность проявляется повышенным тонусом в мышцах-разгибателях, когда конечности разогнуты в суставах и отводятся в положение от тела пациента.

Аддукторная спастичность характеризуется приведением бедер, когда в области голеней происходит перекрёст, колени смыкаются.



Оценка

Для оценки уровня спастичности применяются несколько бальных шкал. Чаще используется шкала спастичности Эшворта. Согласно шкале:

Причины

Различные патологические процессы, возникающие при заболевании – рассеянный склероз (демиелинизация, воспаление) вызывают нарушение нормальной нервно-мышечной передачи. Этот дисбаланс передачи импульсов, идущих к мышцам от спинного и головного мозга, ведёт к появлению спастичности.

Симптомы

Спастичность скелетных мышц нередко сопровождается слабость, болью, неконтролируемым подергиванием мышц.

  • Боль. Спастичность и спазмы болезненны не всегда. Как правило, такие ощущения можно охарактеризовать, как «подёргивание», а именно боль является результатом резкого движения конечности из-за спазма либо наоборот, — постоянного присутствия чувства скованности. Также спазм часто возникает из-за изменения положения (сидя, лежа), и это может вызвать боль, дискомфорт.
  • Слабость. Из-за спазма конечности сопротивляются движению и становятся жёсткими. Вместе с тем, в некоторых мышцах наоборот, возникает слабость. Такое сочетание немного противоречиво, но именно таков итог изменения нервно-мышечной проводимости при заболевании – рассеянный склероз. Если спазм сопровождается слабостью, это вызывает сложности для пациентов, и лечащего врача. Медикаментозные препараты могут минимизировать спастичность мышц ног, однако слабость будет нарастать.
  • Клонусы. Быстрые, ритмичные, непроизвольные сокращения единственной либо группы мышц, как реакция на их растяжение — клонусы — обычно возникает в стопах.
  • Потеря ловкости и усталость также вызваны спастичностью.

Факторы, которые усугубляют спастичность

Какова бы ни была тяжесть симптомов, следует избегать провоцирующих факторов:

  • застой мочи, инфекции в мочевыводящих путях:
  • запоры, кишечные инфекции;
  • заболевания кожи инфекционного воспалительного характера;
  • тесная одежда.

Лечение

Лечение спастичности состоит в нахождении врачом равновесия между уменьшением проявлений симптомов спастичности и поддержанием нормального состояния пациента, особенно если присутствует слабость в мышцах.



Лечебная физкультура

При спастичности важно поддерживать оптимальную гибкость мышц, суставов и связок. Для этого необходимо выполнять упражнения, направленные на растяжку. Выделяют два вида лечебной гимнастики: активная и пассивная. При первом типе пациент выполняет упражнения самостоятельно, при втором – перемещение конечностей пациент осуществляет с помощью врача-физиотерапевта или методиста ЛФК. Врач-физиотерапевт нередко рекомендует специфические методы перемещения конечностей и положение тела, задача которых состоит в сохранении гибкости, предотвращении контрактур.

Лекарственная терапия

Назначение любого лекарственного препарата и приём при лечении спастики начинается всегда с малых доз, причём дозировка может быть увеличена до достижения необходимого эффекта, но при минимальных побочных действиях.

Существует несколько пероральных медикаментозных препаратов, которые назначает врач: Баклофен, Габапентин, Тизанидин, Диазепам, Клоназепам, Дантролен, Сативекс. Каждый из них имеет свои особенности и противопоказания.

Прочие методы лечения

Если пероральные лекарства не приносят облегчения, врач назначает альтеративные варианты лечения: внутримышечные инъекции ботокса (для расслабления мышц) в сочетании с лечебной физкультурой дают хороший эффект; интратекальная баклофен-терапия рекомендована тяжёлым больным – препарат вводится в спинной мозг посредством люмбальной пункции (лечение не доступно в СНГ и России); хирургическое лечение применяется редко, только при развитии контрактур.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:


  • Бесплатная книга «ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать»
  • Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе — бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины — Александра Бонина
  • Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
  • Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
  • 10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника — в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!
  • У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

    Источник: http://vashaspina.ru/spastichnost-skeletnyx-myshc-algoritm-diagnostiki-i-terapii/

    Клиническая оценка мышечного тонуса (спастичности) — шкала Эшуорта

    Еще записи по тегу «инсульт»

    Зрительные галлюцинации при ишемическом инсульте

    Галлюцинации (сенсорное восприятие, появляющееся при отсутствии соответствующих внешних стимулов) описаны у 3 — 4% больных с ишемическим…

    Пролапс митрального клапана как причина инсульта

    Актуальность. Пролапс митрального клапана (ПМК) относится к наиболее распространенным врожденным клапанным аномалиям (в том числе и среди…

    Тромбофилия как фактор риска инсульта

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Тромбофилия (ТФ) — это наследственное или приобретенное состояние…

    Cтеноз сонных артерий: хрургические методы лечения

    как профилактика ишемического инсульта и лечение хронической ишемии головного мозга Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)…

    «Предвестники» спинального инсульта

    … к числу таких близких предвестников относится, например, боль в области позвоночника пред наступлением инсульта. Данная статья (изложенная по…

    Гигантоклеточный артериит (ГКА)

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Актуальность … иногда ГКА проявляется системным воспалительным синдромом без очаговых…

    Трудности диагностики инсульта (инфаркта) мозжечка

    Среди всех видов инсульта мозжечковые инсульты встречаются нечасто. Инфаркты мозжечка (ИМ) составляют от 0,5 до 1,5%, достигая 2,3% от всех…

    Постинсультная эпилепсия (эпилептические приступы при острых цереброваскулярных заболеваниях)

    Эпилепсия представляет собой широко распространенное хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся повторными неспровоцированными…

    Расстройства процесса письма (аграфия)

    Анатомо-физиологические основы письма. Письменная речь — это средство общения людей при помощи определенных графических знаков, отражающих…

    Источник: http://laesus-de-liro.livejournal.com/203877.html

    Количественная характеристика степени выраженности пареза

    Центральный гемипарез (паралич) весьма существенно влияет на повседневную деятельность человека и является основной причиной инвалидизации больных инсультом и основным объектом их реабилитации.

    В комплекс клинических показателей, характеризующих степень нарушения двигательной функции входят: объем активных движений в суставах, степень снижения мышечной силы, изменение тонуса мышц.

    Объем активных движений в суставах конечностей измеряется с помощью угломера в градусах. Для точности и воспроизводимости измерения амплитуды движений в суставах следует придерживаться следующих принципов:

    использование стандартного, универсального угломера;

    применение стандартных исходных позиций для каждого сустава;

    использование костных ориентиров для стандартизации расположения плеч (браншей) угломера;

    расположение неподвижного плеча угломера на центральном, а подвижного на периферическом сегменте сустава.

    Исходное положение туловища при измерении суставного угла – вертикальное.

    При легком парезе во всех суставах отмечается полный объем активных движений, при умеренном парезе руки: в плечевом суставе объем активных движений в пределах 35,6+6,2, в локтевом – 36,0+6,0, лучезапястном -34,8+4,2; при выраженном парезе объем активных движений был в пределах: плечевом суставе 18,0+5,6, локтевом -20,5+4,5, лучезапястном – 10,0+5,0; при резко выраженном парезе – в пределах 6,0+4,5, локтевом – 5,8+2,5, лучезапястном 4,5+4,0; при плегии активные движения в конечностях отсутствуют.

    В ноге объем активных движений измеряется в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. При легком парезе активные движения сохраняются в полном объеме. При умеренном парезе объем активных движений в тазобедренном суставе в пределах 17,8+2,2, в коленном 25,2+2,4, голеностопном 16,6+2,3, при выраженном парезе – в тазобедренном суставе 7,7+2,7, коленном 8,9+3,7, голеностопном 6,0+1,3; при резко выраженном парезе: в тазобедренном 5,0+1,7, коленном 5,6+3,2, голеностопном – 5,1+1,4.

    Для оценки мышечной силы отдельных мышц и групп мышц используется шестибальная шкала – от 5 до 0. Проводится сравнительная оценка больной и здоровой стороны. Баллом 5 оценивается отсутствие пареза, парез оценивается как легкий при соответствии силы 4 баллам, умеренный — 3 баллам, выраженный – 2 баллам, грубый — 1 баллу и при параличе – 0 баллов.

    Апробированная Шестибальная шкала “Оценка мышечной силы” (Мс Рeak L., 1996, Bейсс М, 1986, табл. 1) также дает соотношение силы мышц здоровой и пораженной стороны в процентах. Таблица 1

    Шестибальная шкала оценки мышечной силы

    Характеристика силы мышц

    Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в %

    Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием

    Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии

    Движение в полном объеме при действии силы тяжести

    Движение в полном объеме в условиях разгрузки

    Ощущение напряжения при попытке произвольного движения

    Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения

    Оценка силы мышечных групп также производится с помощью динамометров. Динамометрия позволяет получить более точные количественные данные.

    Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механикоэластических свойств) и на основании рефлекторной сократимости мышц. Пальпация проводится путем повторных сжиманий пальцами врача мышцы или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе.

    Степень спастичности определяют по модифицированной шкале спастичности Ашфорт. (Табл. 2). Однако, спастичность проявляется спустя 1-2 месяца от начала инсульта, поэтому эта шкала должна использоваться к концу раннего и в позднем восстановительном периоде.

    При экспертной оценке степени выраженности гемипареза необходимо учитывать отдельно степень сохранности функции руки, принимающей основное участие во всех трудовых операциях и в самообслуживании, и состояние функции ноги, определяющей возможность передвижения.

    Кроме основных критериев, характеризующих двигательную функцию, объем движений, мышечный тонус, мышечную силу, имеются критерии, характерные для функции руки.

    К ним относятся: возможность противопоставления дистальной фаланги большого пальца основанию остальных, сгибание пальцев в кулак и основная функция кисти – схватывание и удержание предметов.

    При легком парезе руки – при противопоставлении большого пальца основная фаланга большого пальца достигает основания всех остальных пальцев, наблюдается полное сгибание пальцев в кулак, основная функция кисти – схватывание и удержание предметов не нарушена.

    При умеренно выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания четвертого пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 1,5  0,5 см (измеряется расстояние сантиметровой лентой от концевых фаланг до ладони). Доступно удержание предметов, затруднено схватывание мелких предметов.

    Модифицированная шкала спастичности Ашфорт

    Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сокращения в конце движения

    Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения

    Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивного движения

    Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений

    Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

    При выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 4,0+0,5 см, при этом возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания.

    При резко выраженном парезе руки – дистальная фаланга большого пальца достигает основания второго пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 5-8 см, невозможен схват и удержание как крупных, так и мелких предметов. При плегии – движения в руке отсутствуют.

    При определении степени выраженности пареза часто возникают трудности при оценке легких двигательных нарушений (пирамидной недостаточности, реже легкого пареза), при которых объем активных и пассивных движений, мышечная сила и тонус практически не отличаются от нормы. В этих случаях следует использовать пробы для выявления симптомов, свидетельствующих о наличии пирамидной недостаточности. Для верхней конечности используются следующие пробы.

    Барре верхний симптом. Методика вызывания: для выявления верхнего симптома Барре больному, находящемуся в вертикальной положении, предлагают вытянуть руки, повернуть ладони вниз. Паретичная конечность быстрее опускается. В модифицированной пробе больной вытягивает руки вперед, ладони внутрь – на пораженной стороне кисть пронируется, рука постепенно опускается.

    Вендеровича симптом характеризуется ослаблением силы приводящих мышц IV-V пальцев кисти. При значительной выраженности симптома V палец постоянно отведен. Методика вызывания: больной приводит пальцы и их прижимает друг к другу. Врач сжимает первые межфланговые суставы IV и V пальцев больного и затем растягивает их. В норме это удается осуществить, прилагая определенное усилие. Легкое отведение V пальца или V и IV пальцев свидетельствует о симптоме Вендеровича, что отмечается при поражении пирамидного пути.

    Русецкого симптом (проба) характеризуется неполным разгибанием кисти при незначительных парезах в конечности. Методика вызывания: обследуемый сидит с вытянутыми перед собой верхними конечностями, расположенными на одинаковом уровне, и по команде разгибает кисти. На стороне пирамидной недостаточности угол между предплечьем и кистью будет большим, чем на здоровой конечности.

    Гирлиха симптом. Методика вызывания: в вертикальном положении у больного руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, супинированы. На пораженной стороне отмечается ограничение супинации.

    Тест пронации руки. Методика: в вертикальном положении руки вытянуты вперед, ладони повернуты вверх. На стороне пирамидной недостаточности отмечается пронация, легкое сгибание в локтевом суставе, опускание (кисть приближается к телу не ладонной поверхностью, а тыльной).

    Кроме вышеуказанных проб отмечаются следующие двигательные феномены:

    Пронационный феномен Бабинского – при пассивной супинации обеих опущенных рук паретичная принимает пронационное положение как только исследующий отнимает свою руку.

    При сгибании предплечья увеличивается пронационная тенденция и больная рука приближается к плечу тылом кисти.

    При пассивном сгибании предплечья на больной стороне удается получить более острый угол, чем на здоровой.

    При опускании больным пассивно согнутого предплечья – на больной стороне оно происходит медленнее и рывками.

    При пассивном разгибании пальцев сгибается больной палец, в то время как в норме он разгибается.

    При ходьбе ослаблено синергичное маятникообразное качание руки на больной стороне.

    Для диагностики пирамидной недостаточности в нижней конечности используются следующие пробы.

    Барре (пирамидной недостаточности, Мингаццини-Барре) нижний симптом. Методика вызывания: для выявления симптома Барре больному, лежащему на животе, предлагают согнуть нижние конечности в коленных суставах под прямым углом и удерживать их в таком положении. Пораженная конечность вскоре опускается или начинает толчкообразно колебаться. Мингаццини рекомендует следующую методику: больной лежит на спине, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и не прикасаются друг к другу, глаза закрыты. С целью обнаружения более легкой степени пареза можно увеличить статическую нагрузку, меняя углы в тазобедренных и коленных суставах, или использовать динамическую нагрузку, предлагая больному попеременно сгибать и разгибать конечности в коленных суставах. Паретическая конечность будет отставать от здоровой при подъеме вверх и быстрее опускаться при движении вниз.

    Проба Русецкого-Андреевой. Методика вызывания: больной лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом в девяносто градусов, в коленных суставах под углом в сто тридцать пять градусов. Отмечается более быстрое опускание паретичной ноги.

    Тест качания ног. Методика: больной сидит на краю стола, свободно свесив ноги; ноги поднимают до уровня стола и внезапно опускают, у здорового качания ноги происходит в строго продольном направлении, паретичная конечность описывает движение по эллипсу.

    Степени выраженности пареза по функциональным классам.

    ФК-0 — нет нарушений или имеется пирамидная недостаточность. Объем движений полный, мышечная сила, мышечный тонус в норме. Возможна анизорефлексия (D>S,S>D). Походка не изменена.

    ФК-1 — легкий парез. Объем движений полный, умеренное снижение мышечной силы (до 4 баллов), преодолевает силы гравитации, сопротивление действующей извне силе умеренно затруднено. Легкое повышение мышечного тонуса, анизорефлексия (D>S,S>D). Неубедительный симптом Бабинского. При ходьбе прихрамывает на паретичную ногу

    Ограничения жизнедеятельности (ОЖД): передвижение ФК 1;участие в профессиональной деятельности ФК 0-1,редко 2..

    ФК-2 – умеренно выраженный парез. Объем движений полный или незначительно ограничен, обычно в дистальном отделе, преодолевает силы гравитации, снижена мышечная сила (до 3 баллов), сопротивление действующей извне силе затруднено. Анизорефлексия, стойкие патологические рефлексы. Умеренное повышение мышечного тонуса: сопротивление мышц-антогонистов позволяет осуществить лишь 75% от полного объема пассивного движения в норме. Походка гемипаретическая. ОЖД: передвижение ФК 2;участие в профессиональной деятельности ФК1-2, самообслуживание ФК 1-2.

    ФК-3 — значительно выраженный парез. Движения в вертикальной плоскости отсутствуют, возможны только в горизонтальной (не преодолевает силы гравитации). Мышечная сила снижена до 2 баллов, сопротивление действующей извне силе резко затруднено. Анизорефлексия резко выраженная. Клонусы стоп и патологические рефлексы четко выражены. Значительное повышение мышечного тонуса: при значительном сопротивлении исследующему удается достичь не более половины объема нормального движения в данном суставе. Поза Вернике-Манна, походка “циркумдуцирующая” или гемипаретическая.

    ОЖД: передвижение ФК 3; участие в профессиональной деятельности ФК3, редко при левостороннем гемипарезе-ФК 2; самообслуживание ФК 3.

    ФК-4 — плегия или резко выраженный парез. Активные движения конечностей отсутствуют или возможны движения отдельных мышечных групп. Мышечная сила снижена до 0 или 1 балла. Мышечный тонус может быть резко повышен или склонность к гипотонии. Резкая анизорефлексия, патологические рефлексы, клонусы. Сопротивление мышц-антогонистов настолько велико, что исследующему не удается изменить положения сегмента конечности. Поза Вернике-Манна, походка “циркумдуцирующая” (или больной самостоятельно не передвигается).

    ОЖД: передвижение ФК 4;участие в профессиональной деятельности ФК4,редко при левостороннем гемипарезе-ФК 3; самообслуживание ФК 4.

    Как известно, для оценки результатов проведенной реабилитации используют изменения ФК нарушенных функций или способностей (ограничений жизнедеятельности), но во многих случаях, особенно у больных с выраженным и резко выраженным парезом, динамика состояния незначительная, без изменения ФК, но с уменьшением степени выраженности нарушений или способностей внутри ФК, например: уменьшается спастика, или увеличивается сила в конечностях или объем движений в суставах. Оценка таких небольших сдвигов для оценки комплексной функции или способности – затруднена. Целесообразно оценивать отдельные составляющие комплексной функции. Так, оценивая изменение двигательной функции, следует в отдельности определить силу, рассчитав на сколько баллов она увеличилась, исходя из нормы – 5 баллов, объем движений в градусах (см. табл. 3), мышечный тонус – в баллах, исходя из Модифицированной шкалы спастичности Ашфорт (табл. 2).

    Определение степени нарушенных функций — первый этап экспертного и реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается в какой мере расстройство функции (дефект) влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, а нарушение даже одной из них вызывает социальную недостаточность.

    Основные задачи реабилитации пациентов, перенесших инфаркт мозга (ИМ):

    1. Повышение толерантности к физической нагрузке.

    2. Восстановление мышечной силы.

    3. Нормализация мышечного тонуса.

    4. Восстановление речи.

    5. Восстановление высших психических функций.

    6. Восстановление чувствительности.

    7. Улучшение психоэмоционального состояния.

    8. Нормализация АД.

    9. Сохранение социального статуса.

    10. При возможности наиболее полный возврат к труду.

    11. Предотвращение инвалидности.

    12. Снижение смертности.

    13. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

    14. Отказ или уменьшение потребности в курении.

    15. Улучшение липидного профиля.

    16. Уменьшение массы тела.

    Реабилитационные мероприятия проводится на всех этапах МР.

    В реабилитации пациентов, перенесших ИМ, используются следующие методы реабилитации:

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:4/

    Повышение мышечного тонуса: этиология, патогенез, коррекция

    Т онус (от лат. tonus – напряжение) – рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающей их нервной импульсации (нервно-мышечный тонус) и от происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц).

    Мышечный тонус обеспечивает подготовку к движению, сохранность равновесия и позы. При сохранении фиксированной позы и при движениях возникают сокращение одних мышц и расслабление других. Соотношение тонуса различных мышц, осуществляющих двигательный акт, т.е. агонистов и антагонистов, одним из первых начал изучать английский невролог Ч. Шеррингтон (1857–1952).

    В норме мышца никогда не бывает совершенно расслабленной, она всегда несколько напряжена. Это обусловлено тем, что в ответ на эфферентную импульсацию, поступающую из головного мозга, и на афферентную, обусловленную раздражением проприорецепторов, поперечнополосатые мышцы находятся в постоянном напряжении (тонусе), которое принято называть контрактильным, или фазическим, мышечным тонусом. Неврологи определяют тонус покоя мышцы при пассивном сгибании и разгибании конечности.

    В прецентральной области коры головного мозга в V слое 4-го поля локализуются гигантопирамидальные нейроны (клетки Беца), участвующие в регуляции мышечного тонуса. Прецентральная область отвечает за произвольные движения, активацию отдельных мышц и более сложные движения всей руки и ноги. При поражении этих корковых полей формируется спастичность. От центрального мотонейрона информация по аксону, не прерываясь, поступает через ствол в передние рога спинного мозга на большие мотонейроны передних рогов. Эти нейроны передают импульсы по передним корешкам спинного мозга и периферическим нервам к двигательным мышечным волокнам, образующих скелетные мышцы.

    Таблица 1. Основные заболевания, сопровождающиеся развитием спастичности

  • Сосудистые заболевания головного и спинного мозга (например, инсульты)
    • Травматические поражения головного и спинного мозга
    • Дегенеративные заболевания (болезнь Штрюмпелля и др.)
    • Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз)
    • Заболевания центральной нервной системы у детей

    (детский церебральный паралич, последствия родовых травм)

    Таблица 2. Модифицированная шкала спастичности Эшворта (Mo dified Ashworth Scale for Grading Spasticity)

    Нет повышения мышечного тонуса

    Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности

    Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется при захватывании предметов и сопровождается минимальным сопротивлением(менее половины объема движения)

    

    Более отчетливое повышение мышечного тонуса в большей части объема движения, но пассивные движения не затруднены.

    Значительное повышение мышечного тонуса – значительное затруднение пассивных движений

    Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности

    Клетки передних рогов спинного мозга представлены двумя вариантами мотонейронов: 1) a -мотонейроны, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку, и 2) g -мотонейроны, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку. Альфа-мотонейроны – большие клетки передних рогов спинного мозга связаны преимущественно с пирамидной системой, они обеспечивают возможность быстрых движений, проводя двигательные импульсы с огромной скоростью (60–100 м/с). Альфа-малые клетки получают импульсы от экстрапирамидной системы и обеспечивают тоническое (постуральное) сокращение мышц (позотоническое влияние). Гамма-нейроны получают импульс от ретикулярной формации, и в отличие от a -нейронов g -нейрон свой аксон отдает не самой мышце, а заключенному в ней проприорецептору – нервно-мышечному волокну, влияя на его возбуждение. Гамма-мотонейроны находятся под постоянным контролем вышележащих отделов центральной нервной системы.

    Экстрапирамидная система дополняет кортикальную систему регуляции произвольных движений, особенно их точность и плавность. Подкорковые ядра участвуют в подготовке движения, регулируя мышечный тонус. Мозжечок контролирует и координирует точные движения, статику и походку. Информация, передаваемая по пирамидному пути и экстрапирамидной системе, суммируется на больших a -мотонейронах и малых (гамма) мотонейронах передних рогов спинного мозга, оказывая на них частично ингибирующее, частично активирующее влияние.

    

    Поражение пирамидного пути нарушает передачу импульсов произвольных движений от двигательной коры к клеткам передних рогов спинного мозга. В результате появляется паралич – сначала вялый, так как подавляется рефлекс на растяжение, а затем спастический, в результате того, что мышечные волокна становятся более чувствительными на растяжение. Повышение чувствительности к растяжению обусловлено и повреждением экстрапирамидных путей, которые заканчиваются на клетках передних рогов спинного мозга и активируют гамма-мотонейроны, иннервирующие интрафузальные волокна. В морфологическом плане ингибирующие волокна тесно переплетены с пирамидными. Они всегда повреждаются при поражении пирамидного тракта. Активирующие волокна страдают меньше и сохраняют свое влияние на мышечные веретена. Следствием этого является спастичность мышц, гиперрефлексия, клонусы. Результатом повреждения пирамидного тракта также является утрата тонких произвольных движений.

    Патофизиологические механизмы спастичности зависят от того, какие кортико-стволово-спинальные пути оказываются поврежденными. Могут развиться a — и g -ригидность, a — и g -спастичность или их смешанные формы. Обычно g -спастичность более характерна для спинальной и цереброспинальной патологии, чем для чисто церебральной патологии. В клинике не всегда удается отличить a — и g -спастичность, хотя при a -форме выявляются наиболее грубые расстройства произвольных движений и тонуса мышц.

    От контрактильного мышечного тонуса и возникающей при его повышении спастики следует отличать пластический тонус мышц, характеризующийся мышечной ригидностью. Этот вид мышечной гипертонии наблюдается у больных с поражением подкорковых узлов, точнее паллидонигральной системы, наиболее ярко он заметен при синдроме паркинсонизма. При повышении тонуса мышц по пластическому типу мышечное сопротивление распределено равномерно между мышцами-антагонистами. Пластический тонус определяется состоянием экстрапирамидной системы. В то же время феномен “складного ножа” говорит о преобладании g -системы.

    Если периферические двигательные нейроны и соответственно их спинальные рефлекторные дуги сохранены, а нарушается контроль со стороны церебральных структур, мышечный тонус повышается. Однако при нарушении иннервации самой мышцы тонус ее снижается.

    Состояние мышц, в том числе и их тонус, оценивается в процессе наблюдения за активными движениями больного, при осмотре и ощупывании его мышц, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела больного. С этой целью необходимо добиться максимального расслабления мышц у пациента, отвлекая его от производимого обследования, например, предложить ему посчитать или рассказать о семье и т.п. Снижение или отсутствие мышечного тонуса называется гипотонией или атонией, высокий мышечный тонус – мышечной гипертонией (рис. 1). Наиболее частые заболевания, приводящие к повышению тонуса, перечислены в табл. 1. Для оценки уровня спастичности используют ряд специальных шкал, наиболее распространенной является модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity) (табл. 2).

    

    Повышение мышечного тонуса по спастическому типу является характерным симптомом многих заболеваний ЦНС. Клинические проявления поддаются успешной коррекции при правильном подборе симптоматического лечения. Лечение спастичности основано на междисциплинарном подходе и включает как медикаментозную терапию, так и методы лечебной физкультуры и физической реабилитации.

    При незначительном повышении мышечного тонуса терапевтический эффект может быть достигнут и без медикаментозного лечения. Очень важна правильная посадка, использование удобных ортопедических приспособлений. Существенное влияние на выраженность мышечного тонуса могут иметь аппликации льда и медленные специальные растягивающие упражнения. Для лечения спастичности применяют метод обратной биологической связи с направленной релаксацией спазмированных мышц и другие физиотерапевтические методы воздействия. Направленное медикаментозное лечение спастического мышечного тонуса должно быть строго индивидуально и постоянно контролироваться врачами, медперсоналом и самим больным.

    Медикаментозная терапия основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Наиболее часто используются миорелаксанты центрального действия (лиорезал, толперизон, тизанидина гидрохлорид), а также другие препараты, обладающие миорелаксирующим действием. Среди миорелаксантов особое место занимает тизанидин, что определяется механизмом его действия – агонистическое влияние на центральные a 2 -адренорецепторы. Он предотвращает выброс возбуждающих аминокислот L-глутамата и L-аспартата из пресинаптических окончаний спинальных интернейронов, что избирательно угнетает полисинаптические механизмы спинного мозга, отвечающие за гипертонус мышц. Антиспастический эффект тизанидина связывают с несколькими механизмами действия (пресинаптическое и постсинаптическое ингибирование вставочных нейронов, возможное влияниена глутаматергическую систему), что позволяет использовать его при патогенетически разных заболеваниях, приводящих к спастичности, в том числе при рассеянном склерозе, при спастичности после инсульта, черепно-мозговой травмы. Препарат не влияет на нервно-мышечную передачу, поэтому снижает сопротивление при пассивных движениях, устраняя болезненные мышечные спазмы и клонические судороги, повышает силу произвольных движений. На фоне приема тизанидина уменьшается лишь тонический компонент мышечного сокращения при сохранении фазической реакции. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом лиорезала, однако тизанидин при адекватном подборе дозировки лучше переносится, т.к. не вызывает общей мышечной слабости и не усиливает мышечную слабость в парализованной конечности. Тизанидин используется для лечения спастичности как церебрального, так и спинального генеза.

    Начальная доза тизанидина гидрохлорида может быть от 2 до 4 мг, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4-й день на 2 мг. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 мин, максимальный эффект наступает в течение 1–2 ч. Не рекомендуется превышать суточную дозу выше 36 мг, так как это может вызвать сухость во рту и головокружение.

    Лиорезал является структурным аналогом GABA – одного из ингибиторных нейромедиаторов ЦНС. Лиорезал активирует ГАМКергические рецепторы, в результате ингибируется активность гамма-мотонейронов и снижается мышечная чувствительность, ингибируется моносинаптический и полисинаптический спинальные рефлексы. Лиорезал не влияет на нервно-мышечную передачу и чувствительность. Клинический эффект – снижение спастичности, уменьшение мышечных спазмов и боли. Побочные эффекты: седация, сонливость, снижение концентрации внимания, общая мышечная слабость, возможно усиление атаксии, появление парестезий . Противопоказан при эпилепсии, наличии судорог в анамнезе. Требует осторожного применения при сосудистой патологии головного мозга, язвенной болезни. Толперизон – антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает Н-холинолитическими свойствами. Снижение мышечного тонуса при назначении толперизона иногда сопровождается сосудорасширяющим действием, что следует учитывать при назначении больным с тенденцией к артериальной гипотонии. Также препарат может вызывать или усиливать у больных недержание мочи.

    

    При лечении больного применяется комплексный подход, поэтому кроме целенаправленного использования миорелаксантов, используют другие препараты, представленные на рис. 2.

    Для лечения локальных мышечных гипертонусов используется блокада нервного импульса ботулин-токсином. Этот метод дорогостоящий и требующий специальных навыков врача. Клинический эффект после инъекции наступает через 3–14 дней и сохраняется в течение 3–6 мес. После расслабления мышцы имеют большое значение специальная лечебная гимнастика и правильная установка конечности.

    Выявление у больного измененного мышечного тонуса требует тщательного обследования для установления причины и правильного подбора медикаментозной терапии и адекватных реабилитационных мероприятий.

    Источник: http://old.consilium-medicum.com/media/refer/04_01/28.shtml

    Модифицированная шкала спастичности Ashworth

    Лечение спастичности. Существенное снижение спастично­сти достигается регулярными занятиями физическими упражнения­ми. Начало интенсивных физических тренировок (например, при тредмил-терапии) может сопровождаться временным возрастанием спастической активности с последующим снижением в течение 1—2 тренировочных недель. Эффект снижения спастичности при трени­ровках на тредмиле может быть усилен дополнительной медикамен­тозной терапией.

    Для медикаментозного лечения спастичности используют бакло-фен, валиум, дантриум, сирдалуд, мелликтин, мидокалм. Наибольшее распространение получил баклофен. Назначение препарата и подбор дозировок проводит врач-невролог. При неэффективности перораль-ного приема баклофен может вводиться интратекально самим боль­ным с помощью имплатнируемой подкожно помпы-дозатора. Эффек­тивность интратекального введения баклофена существенно выше, однако высокая стоимость метода ограничивает его использование в нашей стране, в то время как его применение изменило качество жизни сотням пациентов, обеспечив полное самообслуживание, уп­равление автомобилем и т.д.

    Методы хирургического лечения спастичности, разработанные в I960—1980-х гг. (гипотермия СМ, миелотомия, радикотомия, ризотомия и др.), в настоящее время не используются из-за большого числа осложнений.

    Высокоэффективным средством снижения спастической актив­ности является эпидуральная электростимуляция СМ с помощью имплантируемого на постоянной основе радиочастотного стимулятора.

    Контрактура(лат. contractum — «стягивать», «сокращать») — ограничение нормальной амплитуды движений в суставе с формиро­ванием его устойчивого порочного положения. В соответствии с по­ложением, в котором находится конечность, различают сгибательные (ограничение разгибания), разгибательные (ограничение сгибания), при­водящие и отводящие (ограничение отведения и приведения), ротаци­онные (ограничение ротации) и комбинированные контрактуры. Кон­трактура количественно характеризуется углами в суставе, при этом с функциональной точки зрения контрактура может быть выгодной или невыгодной. Например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах «разгибание 5°, сгибание 60"» при объе­ме движений 55° функционально является невыгодной. Большее по объему ограничение (40°) при «сгибании 100° и разгибании 60"» для больного более выгодно. Контрактуры могут вызывать функциональ­ное укорочение (сгибательная контрактура в тазобедренном суставе) или удлинение (конская стопа) конечностей.

    В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры, развивающиеся при параличах и парезах, относят к тендогенным и миогенным, поскольку они являются след­ствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышеч­ной ткани.

    По этиологическому признаку при миелопатиях контрактуры носят нейрогенный характер (неврогенные контрактуры), основ­ной причиной их формирования являются патологическое перерас­пределение тонуса и длин мышц-антагонистов одного или несколь­ких суставов конечности. При вялых плегиях формирование порочного положения в суставе с дальнейшим формированием кон­трактуры происходит в случае «выпадения» функции мышцы-агониста при сохранной функции антагонистической группы. Паретичная мышца при этом растягивается, а мышца с сохранной иннервацией сокращается и укорачивается, формируя порочное положение звена в суставе.

    При нижних спастических параплегиях преобладание в ниж­них конечностях тонуса мышц-сгибателей создает условия для фор­мирования сгибательных контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, при преобладании тонуса разгибателей су­ществует вероятность формирования разгибательных контрактур в голеностопных суставах (формирование «конской стопы»). Контрак­туры могут формироваться уже на второй-третьей неделях после поражения СМ, одновременно с перераспределением мышечного то­нуса и появлением спастичности.

    Профилактикой контрактур является лечение положением, при­чем правильное положение конечностей должно обеспечиваться по­стоянно, как в положении лежа, так и сидя. При преобладании раз-гибательного тонуса в ногах в положении лежа используется кровать со щитом для упора стоп, обеспечивающая угол в голеностопных суставах около 90°, и валик под коленные суставы для обеспечения среднефизиологического положения. В положении сидя рекоменду­ется использовать упор ног о поверхность.

    При сгибательном тонусе мышц ног используют продолжитель­ное положение лежа на животе с дополнительным отягощением на ягодицах, фиксацией голени к постели эластичным бинтом и вали­ком под голеностопными суставами. В положении лежа на спине используют фиксаторы коленных и голеностопных суставов. Для восстановления баланса мышечного тонуса показана многоканальная электростимуляция антигравитационных мышц (разгибателей).

    Профилактикой контрактур обоих типов является ранняя вер-тикализация и продолжительное поддержание вертикальной позы.

    Лечение контрактур: лечение положением; пассивные и пас­сивно-активные движения в суставах, в том числе на фоне обезбо­ливающих блокад; парафиновые или озокеритовые аппликации; ме­ханотерапия, в том числе с использованием эффекта маятника; вибростимуляция.

    При стойких контрактурах тактику лечения определяет ортопед, однако традиционно используемые для лечения контрактур этапное гипсование, гипсовые кроватки и лонгеты у парализованных пациен­тов имеют ограниченное применение из-за риска пролежней и огра­ничения в проведении других реабилитационных мероприятий. При их использовании иммобилизируемой конечности придают возвышен­ное положение для уменьшения отека. При неэффективности кон­сервативной терапии применяют оперативное лечение (миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.)

    Пролежни(decubiti) — язвенно-некротические и дистрофичес­кие изменения тканей, возникающие вследствие нейротрофических нарушений на участках тела, подвергающихся давлению. Частота раз­вития пролежней у больных с поражением спинного мозга состав­ляет 40—60%, риск летального исхода при наличии пролежней воз­растает в 4—5 раз (Staas W., 1982).

    Выделяют 4 стадии пролежня (Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989); их характеристика и способы лечения представлены в табл. 6.9.

    Методы лечения пролежней на разныхстадиях

    (Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989, цитируется по А.Н. Беловой, 2003)

    Тяжесть пролежня определяется обширностью и глубиной пора­жения кожи, мягких тканей и костной ткани, при тяжелых пролеж­нях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса.

    Основным фактором, вызывающим пролежни, является давление; фактором риска является как продолжительное незначительное дав­ление, так и кратковременное интенсивное. Из-за отсутствия чув­ствительности парализованные пациенты не ощущают дискомфорта при длительном нахождении в одном и том же положении, при этом ограничение либо отсутствие самостоятельной двигательной активности не позволяет изменять положение тела самостоятельно. Время от начала воспалительной реакции до развития некроза тка­ней на значительную глубину составляет от одного до шести часов (Рак А.В. с соавт., 2002). Наиболее часто пролежни появляются на костных выступах и в кожных складках: на крестце, над седалищны­ми буграми, в области большого вертела, в паховой области, на ме­диальных поверхностях коленных суставов, в области пяточной кос­ти. Появлению пролежня предшествует ряд признаков: отечность тканей, изменение цвета кожи, появление пузырей.

    Профилактикой пролежней является хороший уход за боль­ным, включая:

    1) частую смену положения тела больного: при возможности самостоятельного изменения положения — каждые 15 мин; при отсут­ствии самостоятельных движений: в положении сидя — каждый час, в положении лежа — каждые 1—2 ч, в том числе в ночное время;

    2) использование противопролежневых пневматических, водяных и иных матрасов; применение подкладных резиновых либо ватно-марлевых кругов, гелевых подушек и прокладок из овчины и других мягких материалов, предотвращающих давление на потенциально опас­ные зоны в положениях лежа и сидя;

    3) содержание кожи сухой и чистой; при недержании мочи не­обходимо не только регулярно менять памперсы, но и обеспечивать влажную обработку тела;

    4) уход за кожей с использованием специальных средств, в том числе чередование смягчающих мазей (кремов) и дубящих растворов;

    5) общегигиенические мероприятия: частая смена постельного и нательного белья, отсутствие на нем грубых швов и травмирующих деталей;

    6) полноценное питание с соблюдением норм белка и витамина С. Пролежни подлежат хирургическому консервативному, а при

    значительном распространении — оперативному лечению, при необ­ходимости выполняется пластика мышечно-кожным лоскутом. Пока­зано физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, озонотерапия).

    Наличие тяжелых пролежней является противопоказанием для активных занятий физическими упражнениями. Небольшие пролеж­ни, а также пролежни в стадии заживления ограничением в заня­тиях лечебной гимнастикой не являются, напротив, двигательная ак­тивность, усиливая микроциркуляцию, ускоряет процесс их заживления.

    Остеопороз — системное метаболическое заболевание, для ко­торого характерно снижение плотности костной ткани, создающее высокий риск переломов. Среди пациентов со спинномозговой трав­мой частота переломов костей в 10 раз выше, чем среди здоровых. Частота переломов коррелирует с продолжительностью заболева­ния. Потеря кальция (кальциурия) наблюдается уже на десятый день и достигает максимума через 1—6 мес после травмы.

    Причинами остеопороза при плегиях являются: 1) отсутствие нагрузки на костную ткань из-за имобилизации; 2) дисбаланс между формированием костной ткани и ее резорбцией после спинномозго­вой травмы (небольшое возрастание активности остеобластов при десятикратном увеличении активности остеокластов) (Weiss D., 2002).

    Доказана эффективность интенсивных физических нагрузок (под­держание вертикальной позы в специальных приспособлениях, си­ловая гимнастика, занятия на велотренажере, функциональная элек­тростимуляция мышц) для предотвращения остеопороза при начале занятий в течение 6 недель после спинномозговой травмы. Занятия по той же программе с хронически парализованными пациентами для предотвращения остеопороза либо восстановления плотности ко­стной ткани были неэффективны.

    Гетеротопическая оссификация — образование зрелой кост­ной ткани в мягких тканях организма. По данным разных авторов, гетеротопическая оссификация выявляется у 11—76% больных с трав­мой СМ, в 10—20% случаев она приводит к ограничению движе­ний. Причины гетеротопической оссификации связывают с локаль­ными нарушениями метаболизма и микроциркуляции, а также нарушением нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты (Stover S. с соавт., 1991). К факторам риска относятся повышение мышечного тонуса, переломы трубчатых костей, гематомы. Эктопическая кость формируется обычно в обла­сти крупных суставов снаружи от суставной капсулы либо в обла­сти перелома трубчатых костей через 1—3 мес после травмы. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах. Клиническая картина характеризуется бо­лью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда — повышением температуры. При локализации в области сустава мо­жет наблюдаться ограничение подвижности вплоть до развития ан­килоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышение риска развития тромбофлебита глубоких вен.

    Лечение включает назначение медикаментозных средств, лечеб­ной гимнастики, по показаниям — оперативное вмешательство, на­правленное на удаление либо частичную резекцию оссификата.

    Тромбозы в системе глубоких венвозникают, по различным данным, у 47—100% больных с травмой CM (Merli G. с соавт.,1988). Патогенез тромбоза глубоких вен описывается как замедление кро­вотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертывающих свойств крови. У пациентов с травмой спинного мозга парезы или параличи мышц способствуют развитию венозного стаза в сосудах нижних конечностей; изменения в свертывающей системе крови, возникающие как реакция на травму, приводят к гиперкоагуляции; повреждение сосудистой стенки наступает вследствие прямой трав­мы или сдавления парализованными мышцами. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2—3 недели после травмы, но он может развиться и в поздние сроки. Обычно процесс локализуется в венах нижних конечностей из-за склонности венозной системы нижних конечностей к застойным явлениям.

    Профилактические мероприятия направлены на улучшение оттока крови по венам нижних конечностей (неспецифическая про­филактика) и на коррекцию нарушений свертывающей системы крови при наличии показаний (специфическая профилактика). Неспецифи­ческая профилактика показана всем длительно обездвиженным боль­ным с миелопатиями и включает слегка возвышенное положение конечностей, раннее назначение пассивных и пассивно-активных дви­жений в парализованных конечностях, обеспечение адекватной гид­ратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­сти, бинтование ног, использование эластичных медицинских чулок либо специальных противоэмболических чулок дозированной компрессии. Использование эластичных медицинских чулок, по данным A. Allan с соавт. (1983), снижает частоту флеботромбозов в два раза.

    Источник: http://lektsii.org/.html